■ＦＡＸ見積依頼・買取申し込み書■ お見積もり希望の方は＊のみのご記入で結構です。買取をご希望の方はすべてご記入ください。

＊フリガナ	性別　（○で囲んで下さい。）　　　　　　男　　　　　　　女
＊お名前	生年月日　　1.大正　2.昭和　　　　年　　　　　月　　　　日
＊ご住所 　　　　　　　　　　〒　　　　　　−
ご自宅のお電話	＊ＦＡＸ見積送付先
＊ご連絡先のお電話	お職業（会社名）
＊e-mailアドレス 　　　　　　　　　　　　　＠
確認資料の添付　　　　　運転免許　　パスポート　　健康保険証　　その他：

＜振込口座＞

金融機関名 （郵便貯金は不可）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　・　信用金庫　・　信用組合　・　その他：
支店名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店　・　本店	口座種別　　　　　普通　　　・　　　当座
口座番号	店番
口座名義

＜＊お買取り希望商品＞

1	品名	ブランド	購入価格	希望金額
	商品の状態、付属品の有無、その他のコメント
2	品名	ブランド	購入価格	希望金額
	商品の状態、付属品の有無、その他のコメント
3	品名	ブランド	購入価格	■希望金額
	商品の状態、付属品の有無、その他のコメント

上記の商品の買取を希望いたします。　（署名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　） ■買取価格のご承認を頂き、代金お振込み後は、売買契約が成立し品物の所有権は当社に移ります。 契約成立後の取り戻しや買戻しは出来ませんのでご了承ください。 ■申込書は必ず自筆でご記入ください。 ■お電話のない商品は受け取り致しません。返品いたします。